Conoscienza - Master in Comunicazione delle Scienze - Università degli Studi di Padova
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Medicina e paradossi
di Cesare Scandellari, 20/05/2009

 

Nel linguaggio specificamente medico - e precisamente in Semeiotica Medica, la disciplina che si occupa di rilevare e interpretare i sintomi morbosi - il termine paradosso è usato come aggettivo per descrivere alcuni rilievi che si presentano in soggetti patologici con caratteristiche opposte  agli stessi rilievi quando osservati in soggetti normali – come avviene nel caso del polso paradosso – o quando osservati in soggetti pur malati ma con caratteristiche contrarie a quanto ci si aspetterebbe – come avviene nel caso dell’iscuria paradossa o della disfagia paradossa.

Il polso paradosso consiste nel fatto che ad una profonda inspirazione del paziente nel quale patologie cardiovascolari di vario tipo (pericarditi, versamenti pericardici ecc) ostacolano in una certa misura il ritono di sangue a cuore, corrisponde una riduzione dell’ampiezza del polso - anziché un aumento come si osserva nel soggetto nomale. Il termine paradosso, in questo caso, esprime solo la differenza con il comportamento normale: il che, del resto, è caratteristica comune a tutti i rilievi patologici.
La disfagia indica la difficoltà a deglutire  ed è chiamata paradossa  quando si manifesta solo o principalmente per ingesti liquidi  e non (ancora) per i cibi solidi. Si manifesta nelle fasi iniziali di una condizione di ritardato (fino alla completa incapacità) dello sfintere esofageo –  il cardias - a rilasciarsi per permettere il passaggio degli alimenti dall’esofago allo stomaco. A differenza di quanto avviene per i liquidi ingeriti che progrediscono lungo l’esofago per gravità, l’ingestione digli alimenti solidi viene accompagnata da un’onda peristaltica interessante tutto l’esofago che facilita oltre che la progressione del cibo anche il rilascio del cardias. E’ quindi possibile che in caso di ingestione di liquidi, l’apertura del cardias – non stimolato dall’onda peristaltica - si rilasci in ritardo dando origine appunto alla disfagia che il paziente evverte solo quando ingerisce liquidi.
Infine l’iscuria paradossa, consiste nel fatto che il paziente – solitamente in corso di ingrossamento prostatico - non riesce ad emettere normalmente l’urina e tuttavia presente frequenti perdite involontarie di scarse quantità di urina. Il fenomeno è da ricondurre al fatto che l’ostacolato deflusso di urina da parte della prostata ingrossata determina un ristagno dell’urina stessa in vescica. Si determina quindi una progressiva distensione della parete ed un aumento della pressione endovescicale; ad un certo punto, tale aumento giunge a vincere l’ostacolo determinato dal restringimento uretrale. Si verifica così una fuoriuscita involontaria di urina che a sua volta determina una riduzione della tensione vescicale, con susseguente ritorno alle condizioni iniziali e nuovamente, interruzione della minzione, in questi ultimi due esempi quindi il termine paradosso, mette in evidenza un’apparente contraddizione rispetto alle attese suggerite dal senso comune. Come mai un liquido stenta a passare dove passano alimenti solidi? Come mai il paziente non riesce ad emettere urina dal momento che l’urina può uscire da sola?

Il verificarsi di questi eventi è chiaramente di grande importanza pratica per il clinico, che ha imparato a riconoscerne le cause e a riportare le apparenti contraddizioni nell’ambito delle regolarità; nel grande pubblico, tuttavia il temine paradosso  - non più utilizzato come aggettivo ma come sostantivo – assume tutt’altro significato. Paradosso è un evento o un’asserzione incredibile, in netto contrasto con ciò che si pensa comunemente: acquista quindi molto spesso la qualifica di cosa sbagliata, priva di senso e, come tale, da non considerare. L’opinione più comune ritiene, di conseguenza, rappresentino una sorta di esercizio mentale, di un problema teorico riservato a filosofi, logici, matematici e statistici.
Piergiorgio Odifreddi (P. Odifreddi; “C’era una volta un paradosso”,  Einaudi, Torino, 2001) ammonisce invece che i paradossi sono dappertutto mentre Schopenhauer ha detto addirittura che “la verità vive un breve momento di gloria tra due lunghi periodi in cui essa viene riprovata come paradossale e quindi svalutata come banale” (A.Schopenauer.” Die Welt als Wille und Vorstellung” A Hubscher, 1972)
Tutti gli uomini quindi – anche coloro che non si dedicano solo ad attivià speculative – hanno un’alta probabilità di imbattersi nella loro vita quotidiana in situazioni paradossali. Il mondo della medicina non fa eccezione e in questo scritto verranno esposte alcune  situazione strettamente connesse con l’attività medica nelle quali l’elemento paradossale si insinua in tutta la sua problematicità non tanto solo teorica quanto pratica.

I progressi della Medicina ed il Paradosso di Lattimer.
Nel secolo sorso la medicina è riuscita a  ridurre in maniera drastica la mortalità dovuta a malattie  in particolare infettive, cardiovascolari  da difetti metabolici quali il diabete mellito. Principalmente per questo motivo, ma anche per le migliorate condizioni di igienico sanitarie e le migliorate possibilità nutrizionali, c'è stato un vertiginoso aumento dell’aspettativa di vita della popolazione italiana che è passata dai 44 anni circa del 1900, ai 64 anni del 1950  superando attualmente  (2000) i 75 anni.  Questo risultato, assieme ad altri fattori, quali la riduzione del tasso di natalità, ha determinato il fenomeno del progressivo invecchiamento della popolazione: in effetti, secondo l’ISTAT, l’indice di vecchiaia – il rapporto cioè tra la quota di popolazione con età superiore ai 65 anni e quella di età inferiore ai 16 anni – che era pari al 31% nel 1950, è salito al 59% nel 1980 ed ha raggiunto il valore di 127% negli anni 2000.

Il guadagno di longevità ha tuttavia fatto emergere elementi nuovi, in particolare l’aumento dei reliquati di malattia, delle condizioni di disabilità ed il fenomeno sempre più frequente della comorbilità cioè la presenza contemporanea nello stesso individuo di due o più malattie. Questo fenomeno si comprende agilmente considerando che nel passato – contrariamente a quanto avviene oggi - la medicina non riusciva a contrastare efficacemente l’evoluzione di malattie rapidamente evolutive verso la morte per cui il decorso morboso veniva ad essere precocemente interrotto, prima che le complicanze croniche della malattia avessero il tempo di comparire.
Il classico esempio di questo fenomeno è dato dal mutato decorso del diabete mellito: nell’era preinsulinica l’individuo diabetico – specie se colpito dalla malattia nella varietà di diabete giovanile – era destinato al coma iperglicemico, la cui risoluzione era ed è praticamente impossibile senza un adeguato trattamento insulinico. La prognosi in caso di diabete mellito giovanile era quindi nel passato limitata a pochi anni di vita. Attualmente, invece, un individuo diabetico può raggiungere – se adeguatamente trattato - i medesimi livelli di spettanza di vita di un soggetto non diabetico. Ma è molto frequente che nel corso dei molti anni che la terapia moderna gli permette di vivere, vengano a verificarsi complicanze degenerative croniche collegate alla malattia stessa: ad esempio, vasculopatia dei piccoli vasi che può portare, tra l’altro, a cecità o dei grandi vasi con comparsa di ipertensione, malattie cardiovascolari, vasculopatie cerebrali con esito in emiplegia e altro ancora.

D’altro canto, la prolungata sopravvivenza anche in pazienti non primitivamente malati, favorisce la possibilità di comparsa di malattie ad insorgenza più tardiva, quali l’arteriosclerosi o le artropatie subacuto-croniche.
Va d’altra parte considerato che la medicina, sebbene sia riuscita a ritardare la morte di molti pazienti, non sempre riesce ad ottenere la completa guarigione del paziente. In altri termini si è ottenuto un prolungamento della vita che molto spesso è destinata a svolgersi in uno stato di incompleta salute, caratterizzato dalla presenza di reliquati della malattia primitiva, come una emiplegia come esito di un ictus cerebrale. Si calcola che il 25% della popolazione italiana compresa tri 65 e i 69 anni sia affetto contemporaneamente da due o più malattie e ben il 50-55% di quella compresa tra gli 80 e gli 85 anni.
Giustamente, quindi, il fenomeno rappresenta uno dei più pressanti motivi di preoccupazione per coloro che operano nel campo dell’assistenza medica e sociale. In sintesi, i successi che la medicina ha raggiunto nell’ultimo secolo ha eliminato - in modo più o meno completo - molta parte delle patologie esistenti al principio del ‘900, ma ha creato premesse per la comparsa e lo sviluppo di patologie precedentemente inesistenti o poco frequenti o sporadiche.

Tutto ciò può esser considerato semplicemente un costo pagato per ottenere un vantaggio e quindi un fenomeno non paradossale. Paradossale può apparire il fatto che i progressi medici attuati con l’intento di ridurre se non eliminare la patologia – nel momento in cui hanno raggiunto il primitivo obiettivo -  siano stati essi stessi causa o fattore favorente di ulteriore patologia.
Visto sotto questo aspetto, la situazione appare una variante del paradosso di Lattimer o del riso asiatico che viene così descritto: Durante i secoli dell’era moderna, l’agricoltura asiatica è stata incentrata prevalentemente sulla coltivazione del riso, mediante l’agricoltura irrigua basata  sulla costruzione di canali, fossi e terrazze allagate, nelle quali lo scorrere dell’acqua serve anche per la concimazione.  Tuttavia, l’agricoltura irrigua richiede molta manodopera cosicché al diffuso bisogno alimentare della popolazione residente si aggiunge un aumento demografico motivato dalla sempre maggior necessità di manodopera da impiegare nella costruzione e la manutenzione del sistema idrico nonché alla stessa coltivazione del riso. Ne consegue la compresenza paradossale di un aumento della produzione (aumento di un bene) con una diffusa denutrizione cronica dovuta ad un’insufficienza del bene stesso,  poiché l’aumento della produzione alimentare, calcolato per la popolazione primitiva, non è sufficiente a fronteggiare anche  l’aumento della popolazione. Come nel caso dei progressi della medicina, il tentativo di eliminare l’insufficiente carenza alimentare della popolazione è esso stesso causa di mantenimento o aggravamento dello stato di denutrizione

Accessi ai servizi diagnostici e il Paradosso di Alabama.
Un piccolo Ospedale di provincia è composto da tre unità operative: una di Medicina, con 30 posti letto, una di Chirurgia, anch’essa con 30 posti letto ed una di cardiologia con 10 posti-letto. Nell’Ospedale esiste un Servizio di Radiologia le cui possibilità operative consentono l’esecuzione - oltre a vari esami di routine -  di  10 indagini angiografiche complesse/alla settimana.
Allo scopo di evitare disparità di accesso alle prestazioni radiologiche da parte dei tre Reparti, il Direttore Sanitario ha stabilito che il servizio di radiologia metta quotidianamente a disposizione di ciascun Reparto un numero di accessi proporzionale al numero di letti dei singoli reparti fino a raggiungere la quota di 10 prestazioni settimanali.

La suddivisione venne  quindi calcolata secondo il seguente algoritmo:

Accessi  a disposizione di un Reparto
=
10 (n° prestazioni) /70 (n° letti totali) x n° letti del  Reparto
(numero arrotondato all'intero inferiore)

Venne  inoltre deciso che le eventuali disponibilità residue sarebbero state assegnate al Reparto (o ai Reparti)  che avessero presentato il resto maggiore.

Applicando queste regole,  gli accessi alle prestazioni angiografiche sono risultati così distribuiti:

Divisione di  Medicina   = 10/70 x 30= 4.286  : 4 prestazioni

Divisione di Chirurgia    = 10/70 x 30 = 4.286 : 4 prestazioni

Divisione di Cardiologia = 10/70 x10 = 1.429 : 1 prestazione

Totale prestazioni  assegnate: 9. Residuo (a 10): 1


Secondo quanto deciso dalla Direzione, la decima prestazione spettava alla Cardiologia, la cui quota frazionaria (0.429) supera quella degli altri due Reparti (0.286).

 In conclusione la suddivisione degli accessi risultò la seguente:

   Div. Medicina: 4
   Div. Chirurgia: 4
   Div. Cardiologia: 2

Poiché i Primari dei  tre Reparti giudicavano insufficiente per le loro esigenze il numero di esami angiografici, il Direttore  del Servizio di Radiologia riorganizzò il lavoro del Servizio, riducendo alcuni esami di routine in modo da poter eseguire  un esame angiografico  in più alla settimana.
La  nuova distribuzione delle assegnazioni ai vari Reparti,  effettuata mediante le regole precedenti.  diede ora il seguente risultato:


Divisione di  Medicina   = 11/70 x 30 = 4.714  : 4 prestazioni

Divisione di Chirurgia    = 11/70 x 30 = 4.714 : 4 prestazioni

Divisione di Cardiologia = 11/70 x10 = 1.571 : 1 prestazione

Totale prestazioni assegnate: 9 Residuo (a 11): 2

Le quote frazionarie relative alle due Divisioni di Medicina e di Chirurgia, risultavano ora maggiori (0.714) rispetto a quella della Cardiologia (0.571). Pertanto i due accessi residui spettavano alla Medicina e alla Chirurgia determinando il seguente risultato:

   Div. Medicina: 5
   Div. Chirurgia: 5
   Div. Cardiologia: 1

Il paradosso deriva dal fatto che di fronte ad un aumento del numero di prestazione si è verificato, per la Cardiologia non tanto un aumento o, al limite, l’invarianza delle assegnazioni ma addirittura una riduzione da 2 ad 1 sola prestazione settimanale.
Il paradosso è noto come paradosso di Alabama ed è stato dimostrato che compare con maggior frequenza con l’aumento dei Reparti che il Sevizio è chiamato a soddisfare.

Ricerche multicentriche e  il Paradosso di Simpson.
Due Reparti Ospedalieri, uno di Cardiologia ed uno di Medicina Generale, vengono coinvolti per sperimentare in un'ampia casistica, l'utilità di un trattamento T per la cura della cardiopatia ischemica cronica.
Il primo Centro, data la sua specializzazione, aveva potuto esaminare un centinaio di pazienti con accertata cardiopatia ischemica, acanto a solo una decina di pazienti affetti da altre malattie. I risultati ottenuti sono riportati in Tabella 1.

Il secondo Centro, in virtù della sua casistica a patologia mista,  aveva potuto esaminare un centinaio sia di pazienti con cardiopatia accertata sia di pazienti con altre malattie. I relativi risultati sono riportati nella tavola diagnostica in Tabella 2.

 

 

guariti

 invariati

totali

trattati

 50

1

51

 non trattati

 45

10

55

 totali

 95

11

106

Tabella 1:  Guariti/Trattati = 98%  -  Guariti/Non trattati = 81%  

 

 

guariti

 invariati

totali

trattati

 95

90

 185

 non trattati

5

10

15

 totali

 100

100

200

Tabella 2:  Guariti/Trattati = 51%   -  Guariti/Non trattati = 33%      

Entrambi i responsabili dei due Reparti erano soddisfatti in quanto tutti i dati mostravano, pur con percentuali diverse, la medesima tendenza: il maggior numero di successi era ottenuto nei gruppi trattati con la terapia proposta mentre nei  gruppi non trattati il miglioramento si era manifestato in percentuale di casi nettamente inferiore.
I due ricercatori pensarono allora di rafforzare il significato dei loro risultati riunendo in un'unica casistica i dati ottenuti nei due studi.
"In entrambi gli studi" - argomentavano - "si evidenzia che un soggetto sottoposto al trattamento sperimentale ha maggior probabilità di migliorare, rispetto ad un soggetto non trattato. Aumentando il numero di pazienti studiati, mediante la fusione delle due casistiche, questa conclusione dovrebbe risultare più evidente e più convincente".

Grande fu invece la loro sorpresa quando, esaminato il complesso dei dati (Tabella 3) constatarono che la probabilità che un soggetto sottoposto al trattamento, rispondesse favorevolmente alla terapia risultava ora pari a 61% e quindi inferiore alla probabilità (71%) di migliorare pur non essendo trattato!

  guaritiinvariati
totali
 trattati 145 91 236
 non trattati
 50 20 70

Tabella 3:  Guariti/Trattati = 61%    -  Guariti/Non trattati = 71%

Il loro stupore era giustificato: come poteva succedere che i risultati concordanti, ottenuti nelle ricerche effettuate separatamente venissero contraddetti e smentiti dall'analisi compiuta sugli stessi pazienti congiuntamente considerati?
Il paradosso è detto paradosso dell’inversione statistica o paradosso di Simpson. E’ un paradosso ben noto tra i ricercatori ed evidenzia la necessità che negli studi multicentrici le casistiche studiate siano per quanto possibile equilibrate e sovrapponibili.

Efficacia dei trattamenti.
Tre ditte farmaceutiche, A, B e C, hanno prodotto ciascuna un farmaco diverso, studiato per curare una medesima malattia e chiedono al Sistema Sanitario (SSN) che ciascun farmaco venga inserito nel prontuario farmaceutico. Avendo tutti tre i farmaci la medesima indicazione clinica ed essendo tutti piuttosto costosi, il SSN ne poteva accogliere uno solo e chiese quindi un confronto sperimentale comparativo che dimostrasse quale dei tre farmaci fosse il più efficace.
Il confronto venne pianificato come segue: come misura dei risultati, i ricercatori scelsero gli anni di sopravvivenza dei pazienti trattati (in numero uguale per ciascuno dei tre farmaci), in considerazione del fatto che la malattia – di natura neoplastica – non ammetteva la possibilità di una completa guarigione. Le frazioni di anno venivano approssimate al valore – inferiore o superiore – più vicino.
I risultati della ricerca sono esposti nella tabella 4, che riporta le percentuali di soggetti per ogni anno di sopravvivenza.

 farmaco sopravvivenza in anni
  1 23
4
5
6
 A 51%  
  49% 
 B   100%   
 C  56% 22%
  22%
 
TABELLA 4. La tabella si legge nel modo seguente: Il 51% dei pazienti del gruppo trattato con il farmaco A è deceduto entro il primo anno di trattamento mentre il 49% è sopravissuto  per 5 anni. Analogamente per gli altri gruppi: tutti i pazienti del gruppo trattato con il farmaco B è sopravissuto per 3 anni. Nel gruppo trattato con il farmaco C, il 56% è sopravissuto solo per due anni, un 22% è sopravissuto per 4 anni mentre il rimanente 22% è sopravissuto per 6 anni.

Nella riunione dedicata alla decisione finale, tenutasi presso gli uffici del  SSN, il rappresentante della ditta C, prese la parola affermando che il suo farmaco presentava il miglior risultato. Infatti, la media della sopravvivenza ottenuta con il suo farmaco [calcolabile in: (56x2+22x4+22x6)/100 = 3.32 anni] risultava chiaramente migliore sia di quella ottenibile con il farmaco A [2.9 anni], sia di quella relativa al farmaco B [3 anni]. In conclusione, ”Non c’è alcuna ragione - affermò il rappresentante di C – perché il SSN scelga un farmaco diverso dal mio”.
“Non sono affatto d’accordo – interloquì il rappresentante di B – Il mio farmaco ha un esito migliore del farmaco A nel 51% dei pazienti – e quindi, nella maggioranza di casi. Inoltre, i risultati del mio farmaco risultano superiori, nella maggioranza dei pazienti, precisamente nel 56%, anche rispetto al farmaco C. E’ quindi B il farmaco che il SSN deve scegliere!”
“Cerchiamo di non essere troppo complicati  – disse il rappresentante del farmaco A –.  Non c’è alcun bisogno di calcoli matematici. L’evidenza sta tutta nella tabella riassuntiva dei risultati. Cosa interessa maggiormente ai malati? Allungare il periodo della loro sopravvivenza: è per questo che l’efficacia di un farmaco antitumorale viene giudicata in base alla sua capacità di assicurare ai malati una sopravvivenza di almeno a 5 anni.
Orbene, guardate i risultati: con il farmaco B nessun paziente raggiunge i 5 anni di sopravvivenza e con il farmaco C solo il 22% dei pazienti raggiunge il 5° anno di sopravvivenza. Ma con il mio farmaco A, si assicurano 5 anni di sopravvivenza a quasi la metà – precisamente al 49% - dei pazienti. E’ quindi il mio farmaco, il farmaco A, quello che maggiormente fa gli interessi dei pazienti e del SSN!”.

Cesare Scandellari è professore ordinario di medicina interna all'Università di Padova.

 





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